Refluxo vesico-ureteral (ou ‘xixi ao para trás’)

Nestes últimos tempos, tenho tido a necessidade de explicar esta patologia mais que uma vez. O Refluxo vesico-ureteral (RVU) é uma doença frequente na criança (1 a 2% de todasea elas). Na maioria dos casos, a evolução é benigna (favorável), mas pode ser necessário o cirurgião pediátrico. Assim, elaborei este pequeno grupo de perguntas para ajudar quem passa por aqui com dúvidas.

O que é o RVU? O refluxo vesico-ureteral é a passagem de urina da bexiga para os ureteres. Os ureteres são dois tubinhos que trazem a urina desde o rim até à bexiga. Em condições normais, depois de estar na bexiga, um mecanismo de válvula impede que a urina retorne para o ureter. Por uma série de causas – má posição do ureter, presença de um divertículo, cirurgia prévia, pressão intra-vesical (dentro da bexiga) elevada, entre outros – a urina pode refluir da bexiga novamente para o ureter.

[fonte: epharmapedia.com]

 
Quais os sintomas do RVU? A urina que reflui para os ureteres pode chegar até ao rim, aumentando a pressão dentro deste. Isto provoca uma dilatação do seu bacinete, que é uma zona onde se acumula a urina produzida antes de ‘cair’ pelo ureter. Entre de 17-37% das dilatações renais detectadas em ecografias pré-natais devem-se a RVU. As que não são detectadas dentro da barriga da Mãe, serão-o mais tarde na sequência de uma infecção urinária ou cólica abdominal. 25-40% das crianças com pielonefrite (infecção do rim) têm RVU.

Existe ainda uma pequena percentagem de crianças que são diagnosticadas porque um irmão ou um dos pais teve RVU. 30% dos irmãos de crianças com RVU têm também refluxo, pelo que o despiste está indicado.

Quais as consequências do RVU? O perigo do RVU não é tanto para os ureteres, mas sim para o rim. A passagem de urina até ao rim, detriora a função do mesmo por dois mecanismos: 1) o rim não está fisicamente preparado para aguentar com a pressão da urina 2) a urina pode trazer bactérias que infectam o ambiente asséptico do rim. Através de exames de imagem podemos ver a quantidade de urina que reflui até ao fim classificar o grau do RVU (ver mais à frente), ver se ele é passivo e/ou activo (durante o enchimento da bexiga ou só quando esta contrai) e se é uni- ou bilateral (de um ou dos dois lados). Quanto maior o grau de RVU, maior a probabilidade de desenvolvimento de insuficiência renal.

[fonte: tipdisease.com]

Como se diagnostica? Seja por causa de uma infecção urinária, seja por uma dor abdominal ou mesmo porque dentro da barriga da Mãe já haveria a dilatação renal, o primeiro exame que levantará a suspeita de RVU é a ecografia renovesical (rim e bexiga). Na ecografia, consegue-se ver dilatação do bacinete (mesmo que ‘piélica’) e ver como está o parênquima renal (os tecidos funcionais). Radiologistas mais experientes darão uma caracterização do ureter e a presença ou ausência de alterações da bexiga compatíveis com RVU.

Para confirmar a presença de RVU, dever-se-á realizar uma CUMS (cistourografia miccional seriada). Este palavrão serve para dizer que serão feitos Rx à medida que se enche a bexiga da criança e a esvazia. Para isso, a criança será algaliada para se introduzir um líquido contrastado (que ‘tinge’ o Rx). CUMS é o exame ideal para nos mostrar o grau do RVU, para além de permitir um maior detalhe anatómico e a caracterização da uretra.

 [fonte: nature.com]

É frequente também pedir-se uma cintilografia com DMSA (dimercaptosuccinic acid). Este agente nuclear permite avaliar a função renal e documentar a presença de cicatrizes renais.

Como se trata o RVU? O RVU pode resolver com o tempo. O crescimento da criança pode alterar a forma como os ureteres se implantam na bexiga, curando espontaneamente o refluxo. Tendo isto em mente, nos graus mais ligeiros, em que nem a ecografia nem o DMSA mostram cicatrizes renais, pode-se instituir uma antibioterapia profilática para manter o rim asséptico e ir vigiando (com ecografia, CUMS, DMSA). Nos graus mais graves, ou onde existe uma anomalia anatómica evidente, ou onde se mantêm as infecçõess urinárias apesar da antibioterapia dever-se-á ponderar a necessidade de cirurgia. Como é óbvio, é preciso juntar toda a informação clínica e imagiológica, pois cada decisão será individual.

Há 2 anos (ainda eu estava no Centro Hospitalar do Porto) publicámos no Journal of Pediatric Urology os nossos resultados com uma técnica minimamente invasiva. Através da introdução de um cistoscópico pea uretra (não há uma única cicatriz na pele) injecta-se um produto não absorvível (Dx/HA) por baixo do ureter afectado. Com a elevação do meato ureteral conseguimos curar 93.5% dos doente com diferentes graus de refluxo. Nos restantes, fizemos a cirurgia ‘aberta’ clássica. Esta consiste na reimplantação dos ureteres.

 [fonte: nature.com]

João Moreira Pinto

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